Im Rahmen der Richtlinienpsychotherapien (Verhaltenstherapie/ Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie/ Psychoanalyse) haben sich störungsspezifische Therapieansätze für die Behandlung der BPS herausgebildet, die sich hinsichtlich struktureller und inhaltlicher Aspekte unterscheiden: die Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT), die Schematherapie, die Übertragungs-Fokussierte-Psychotherapie (TFP) und die Mentalisierungs-Basierte-Psychotherapie (MBT). Im Folgenden finden Sie eine kurze Übersicht über diese Therapieansätze, die in Deutschland anerkannt sind und von den Krankenkassen übernommen werden.

Wir können an dieser Stelle nicht auf einzelne niedergelassene Therapeuten verweisen und bitten Sie deswegen, sich mit der zentralen Koordinationsstelle der Kassenärztlichen Vereinigung in Bayern in Kontakt zu setzen, wenn Sie auf der Suche nach einem ambulanten Psychotherapeuten sind:
https://www.kvb.de/service/patienten/therapieplatzvermittlung/.
Telefonnummer: 0921 787765-40410 (Stand Juli 2018)

Auch die Psychotherapeutenkammer Bayern bietet einen Psychotherapeuten-Suchdienst:
https://www.ptk-bayern.de/ptk/web.nsf/id/pa_psychotherapeuten-suche.html

Generelle Informationen zum Thema Psychotherapie finden Sie z.B. auf den Seiten der Deutschen Psychotherapeuten Vereinigung https://www.deutschepsychotherapeutenvereinigung.de/patienten/allgemeine-informationen/, hier auch im Download-Center.

Die Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT) wurde in den achtziger Jahren von Marsha M. Linehan als störungsspezifisches Konzept zur Behandlung von chronisch suizidalen PatientInnen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) entwickelt (Linehan, 1996a, b). Die Basis der DBT stellt die kognitive Verhaltenstherapie dar. Um jedoch den Anforderungen eines solch komplexen Störungsbildes gerecht zu werden, waren grundlegende Modifikationen notwendig. Die wesentlichsten Unterschiede zu herkömmlichen kognitiven Therapien sind die Betonung von Akzeptanz und Validierung eines momentan auftretenden Verhaltens, die schwerpunktmäßige Behandlung von Verhaltensweisen, welche die Therapie gefährden, die Betonung der Wichtigkeit der therapeutischen Beziehung und die Betonung von dialektischen Prozessen.

Nach Linehans Verständnis liegt der BPS eine Störung der Affektregulation zugrunde. Diese Störung ist auf eine hohe emotionale Verletzbarkeit bei gleichzeitiger Unfähigkeit, Gefühle zu steuern, zurückzuführen. Über eine dynamisch hierarchisierte Behandlungsstruktur versucht die DBT, bislang unkontrollierte Prozesse sowohl für den Patienten/die Patientin wie auch für die TherapeutIn berechenbar zu machen. Die DBT zeichnet sich damit durch ihre klare Struktur, ihre hohe Anwendungspraktikabilität und ihre schulenübergreifende Haltung aus. In einem Fertigkeitentraining wird zusätzlich versucht, dem Patienten/der Patientin spezifische Fertigkeiten zur besseren Kontrolle z.B. ihrer zuweilen enormen Spannungszustände aber auch zur Emotionsregulation anzubieten.

Die DBT hat sich im Rahmen mehrerer Studien bei der Behandlung von PatientInnen mit einer BPS als erfolgversprechend erwiesen. Mitte der neunziger Jahre fand die DBT auch im deutschsprachigen Raum Verbreitung. An der Universitätsklinik Freiburg i.Br., Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie, wurden aufbauend auf Erfahrungen an dem New York Hospital in White Plains, USA, zusätzlich ein stationäres DBT-Konzept entwickelt. Mittlerweile arbeiten zahlreiche stationäre Einrichtungen aber auch niedergelassene TherapeutInnen erfolgreich mit dem Konzept der DBT. Weiterentwicklungen für die Arbeit mit PatientInnen in der Forensik, für PatientInnen mit einer Suchtmittelabhängigkeit sowie für adoleszente PatientInnen werden derzeit wissenschaftlich überprüft.

Literatur

Linehan MM (1996a) Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung. München: CIP-Medien. Original: Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press 1993. 

Linehan MM (1996b) Trainingsmanual zur dialektisch-behavioralen Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung. München: CIP-Medien. Original: Skills training manual for treating borderline personality disorder. New York: Guilford Press 1993. 

Vielen Dank an Herrn PD Dr. Christian Stiglmayr für die freundliche Überlassung des Textes

Die Therapie ist integrativ (z. B. Verhaltenstherapie, tiefenpsychologische Verfahren, Gestalttherapie, Bindungsforschung) und bedient sich neben herkömmlicher Methoden der kognitiven Verhaltenstherapie auch erlebnisorientierter, imaginativer Strategien.  

Wichtige Elemente der Schematherapie sind einerseits die „Schemata“ oder „Lebensfallen“ und andererseits „aktuelle Selbstanteile“ oder „Modi“:

Schemata sind während des Aufwachsens entwickelte, dauerhaft bestehende, starre und maladaptive Lebensmuster, die den Patienten in der befriedigenden Gestaltung seines Lebens erheblich beeinträchtigen und ihn in seiner psychischen Entwicklung blockieren. Modi werden hingegen aktuelle emotionale Zustände oder Selbstanteile genannt, die zu einem bestimmten Zeitpunkt das Erleben und Verhalten eines Patienten dominieren.

Diese Schemata (z. B. „Misstrauen/Missbrauch“ oder „Verlassenheit“) und dysfunktionale Modi (z. B. „fordernder oder strafender Elternmodus“, „distanzierter Beschützer“) werden im Rahmen der Therapie identifiziert, in einen biographischen Kontext gesetzt und mit einer Reihe von Techniken im Laufe der Behandlung geschwächt und verändert.

Zentraler Baustein des therapeutischen Prozesses ist die Therapiebeziehung, die durch begrenzte elterliche Fürsorge (‚limited reparenting‘) gekennzeichnet ist, mit deren Hilfe der Patient mit Erfahrungen in Kontakt kommen soll, die während seines Aufwachsens fehlten und deren Abwesenheit den Grundstein seiner spezifischen persönlichen Schemata gelegt hat.

Übergeordnetes Ziel der Therapie ist, dass die Patienten unter Aufgabe ihrer Schemata und der aus ihnen resultierenden dysfunktionalen Copingstrategien Kernbedürfnisse in adaptiver Weise zu befriedigen lernen.

Literatur:

Young, Klosko & Weishaar (2. Auflage: 2005). Schematherapie: Ein praxisorientiertes Handbuch. Junfermann

Young & Klosko (4. Auflage: 2006). Sein Leben neu erfinden: Wie Sie Lebensfallen meistern. Junferman

Roediger (2. Auflage: 2015). Raus aus den Lebensfallen. Junfermann

Roediger (3. Auflage: 2014). Wer A sagt … muss noch lange nicht B sagen. Kösel            

Vielen Dank an Frau Dr. Petra Zimmermann für die freundliche Überlassung des Textes.

Die MBT basiert auf den Theorien Peter Fonagys (Bateman & Fonagy, 2006), in denen das psychoanalytisch-entwicklungspsychologische Konzept der Mentalisierung eine zentrale Rolle einnimmt. Vereinfacht ausgedrückt wird damit die Fähigkeit bezeichnet, innere Zustände von sich selbst und anderen wahrzunehmen und diese in ihren Ursachen und Folgen zu verstehen. Dieser komplexe Prozess umfasst eine Reihe von Teilaspekten:

  • Mentalisierung kann als Wahrnehmung und Interpretation von Verhalten in Abhängigkeit von intentionalen mentalen Zuständen definiert werden.
  • Mentalisierung basiert auf der Annahme, dass mentale Zustände menschliches Verhalten beeinflussen.
  • Mentalisierung setzt eine gründliche Analyse der Umstände voraus, unter denen eine Handlung erfolgt.
  • Mentalisierung setzt eine gründliche Analyse früherer Verhaltensmuster voraus.
  • Mentalisierung setzt eine Analyse früherer Erfahrungen eines Individuums voraus.
  • Obwohl Mentalisierung komplexe kognitive Prozesse umfasst, ist sie überwiegend vorbewusst.
  • Mentale Zustände (z.B. Annahmen) sind im Unterschied zu den meisten physischen Aspekten der Umwelt veränderbar.
  • Die Betrachtung der Produkte der Mentalisierung ist fehleranfälliger als die Betrachtung der physischen Umstände, weil es sich um eine Repräsentation der Realität und nicht um die Realität selbst handelt.
  • Mentalisierung ist eine imaginative mentale Aktivität.

(Bateman und Fonagy 2006, S. 2)

Die MBT geht davon aus, dass die Borderline Pathologie im Wesentlichen durch eine beeinträchtigte Mentalisierungsfähigkeit entsteht, die in affektiven Zuständen, insbesondere in intensiven Beziehungssituationen (Verlassenheitsangst) auftreten. Selbstverletzendes Verhalten (SVV) wird in der MBT als ein Versuch verstanden, der Destabilisierung, die in Zuständen hoher emotionaler Erregung auftritt, entgegenzuwirken. 

Die MBT wurde als tagesklinische Behandlung für einen Zeitraum von maximal 18-24 Monaten konzipiert und evaluiert (Bateman und Fonagy 1999, 2001). Alternativ wird ein ambulantes Therapieprogramm mit einer Kombination aus einer Einzel- und einer Gruppentherapiesitzung pro Woche angewandt. Die MBT umfasst zunächst eine differenzierte Diagnostik, bei der die Erfassung der Mentalisierungsfähigkeit eine besondere Rolle spielt. Anschließend wird die Diagnose eröffnet und mit psychoedukativen Mitteln ein ätiologisches Verständnis der Problematik und der geplanten Therapie vermittelt. Die Frühphase der Behandlung dient der Stabilisierung des Patienten und der Festigung der therapeutischen Beziehung. Ein Therapievertrag wird nicht abgeschlossen, allerdings wird eine Behandlungsvereinbarung getroffen, und es werden Krisenpläne entworfen. Den Kern der Behandlung stellt die Arbeit an der Mentalisierungsfähigkeit des Patienten dar. Die Interventionen sollen dabei kurz und einfach sein, Affekte und das Erleben des Patienten („patient´s mind“) fokussieren und weniger auf das Verhalten abzielen. Der aktuelle Kontext des Erlebens wird im Detail analysiert, wobei primär bewusstseinsnahes Material angesprochen wird. Anders als in der TFP wird die Übertragung nicht in den Mittelpunkt gestellt sondern lediglich als Patient-Therapeut-Beziehung im Hier-und-Jetzt insoweit nutzbar gemacht, als sie der Arbeit an der Mentalisierung zugute kommt. Biografisch frühe Beziehungserfahrungen werden dabei nicht thematisiert.

Literatur

Bateman A, Fonagy P (1999) Effectiveness of Partial Hospitalization in the Treatment of Borderline Personality Disorder: A Randomized Controlled Trial. Am J Psychiatry 156(10):1563-1569

Bateman A, Fonagy P (2001) Treatment of Borderline Personality Disorder With Psychoanalytically Oriented Partial Hospitalization: An 18-Month Follow-up. Am J Psychiatry 158(1):36-42 

Bateman A, Fonagy P (2006) Mentalization-Based Treatment for Borderline Personality Disorder. A practical Guide. Oxford University Press, Oxford

Vielen Dank an Herrn Prof. Stephan Doering für die freundliche Überlassung des Textes.

Die Übertragungs-fokussierte Psychotherapie (TFP, Clarkin et al. 2001) wurde von Otto F. Kernberg zur Behandlung von Patienten mit Borderline Persönlichkeitsstörung entwickelt. Es handelt sich dabei um eine modifizierte Form der Psychoanalyse, die ambulant mit einer Frequenz von zwei Stunden pro Woche im Sitzen stattfindet. Vor Therapiebeginn wird ein mündlicher Therapievertrag abgeschlossen, der ggf. den Umgang mit Selbstverletzungen beinhaltet. Wie bereits im Namen der Methode enthalten, steht die Arbeit an der Übertragungsbeziehung von Beginn der Therapie an im Mittelpunkt. Dabei werden Zusammenhänge zunächst geklärt („Klärung“), dann werden Patienten auf widersprüchliche Selbstanteile hingewiesen („Konfrontation“) und anschließend die dysfunktionalen Erlebens- und Verhaltensmuster im Hier-und-Jetzt gedeutet („Deutung“). Die in der psychoanalytischen Praxis üblichen genetischen Deutungen, die einen Zusammenhang von aktuellem Erleben und Verhalten zu biographisch frühen Erfahrungen herstellt, bleiben späteren Therapiestadien vorbehalten. Ziel der TFP ist es, die inneren Bilder des Patienten von sich selbst und anderen gestalthaft zu integrieren und dysfunktionale verinnerlichte Beziehungsmuster zu überwinden, um so in der Realität eine befriedigende Beziehungsgestaltung zu ermöglichen. Die Wirksamkeit der TFP wurde in einer randomisiert-kontrollierten Studie empirisch belegt (Levy et al 2006, Clarkin et al. 2007).

Literatur

Clarkin JF, Yeomans FE, Kernberg OF (2001) Psychotherapie der Borderline Persönlichkeit. Manual zur psychodynamischen Therapie. Schattauer, Stuttgart

Clarkin JF, Levy KN, Lenzenweger MF, Kernberg OF (2007) Evaluating three treatments for borderline personality disorder: A multiwave study. Am J Psychiatry 164(6):922-8

Levy KN, Clarkin JF, Kernberg OF (2006) Change in attachment and reflective function in the treatment of borderline personality disorder with transference focused psychotherapy. J Consul Clin Psychol 74(6):1027-1040
 
Vielen Dank an Herrn Prof. Stephan Döring für die freundliche Überlassung des Textes.